Эндоскопия и КТ пазух — как готовятся к FESS?

Подготовка к FESS включает два ключевых диагностических компонента (назальная эндоскопия и КТ околоносовых пазух) и комплекс предоперационных мероприятий (медикаментозная подготовка, управление антитромботической терапией, информирование пациента, анестезиологическое планирование). Ниже представлена систематизация каждого этапа.

I. Назальная эндоскопия — предоперационная оценка

Цели и задачи. Назальная эндоскопия является первичным подтверждающим тестом при ХРС и обязательным компонентом предоперационной оценки. Она позволяет визуализировать воспалительные изменения, полипы, анатомические аномалии и определить характер отделяемого, что дополняет данные КТ и влияет на хирургический план. ^[1][2][3]

Методика трёхпроходной эндоскопии. Согласно рекомендациям AAO-HNS, систематический эндоскопический осмотр выполняется в 3 прохода: ^[1]

• Нижний проход — визуализация дна носовой полости, нижней раковины/хода, устья евстахиевой трубы, задней стенки носоглотки
• Средний проход — оценка средней раковины, обонятельной щели, сфеноэтмоидального кармана, верхней раковины, иногда устья клиновидной пазухи
• Верхний проход — осмотр свода носа, прикрепления средней раковины к латеральной стенке, остиомеатального комплекса, крючковидного отростка, передней решётчатой буллы

Подготовка полости носа к эндоскопии. Перед осмотром применяются топические вазоконстрикторы и анестетики (если нет противопоказаний). Рандомизированное исследование Mishra et al. (2013, n=100) показало, что тампонирование с 4% лидокаином и ксилометазолином обеспечивает лучшую визуализацию, меньший дискомфорт и боль по сравнению со спреем 10% лидокаина с ксилометазолином, хотя требует больше времени на подготовку. Рекомендуется осмотр до и после введения деконгестантов для оценки обратимости отёка. ^[1][4]

Влияние на хирургический план. Исследование Gardiner et al. (2023, n=346) показало, что у 23,7% пациентов, направленных на хирургию назальной обструкции, ригидная эндоскопия выявила находки, не видимые при передней риноскопии. Эндоскопические данные привели к дополнительным предоперационным исследованиям у 14,5% и изменению операционного плана у 7,5% пациентов. Наиболее часто неожиданные находки встречались у пациентов с предшествующей назальной хирургией и аллергическим ринитом. ^[3]

Vining et al. (1993) обнаружили, что у 9% пациентов с симптомами синусита эндоскопия выявляла патологию при нормальной КТ (девиация перегородки, отёк среднего хода, гипертрофия аденоидов), подтверждая, что эндоскопия и КТ являются взаимодополняющими, а не взаимозаменяемыми методами. ^[2]

II. КТ околоносовых пазух — предоперационный протокол

Стандарт визуализации. КТ остаётся золотым стандартом для планирования FESS. AAO-HNS (2025) рекомендует: ^[5]

• Мультидетекторная КТ без контрастирования — стандарт, одобренный ACR
• Тонкосрезовый протокол: идеально ≤1 мм (консенсус GDG), с 50% перекрытием срезов для уменьшения артефактов на мультипланарных реконструкциях
• Трёхмерные реконструкции (аксиальная, коронарная, сагиттальная) — обязательны для оценки анатомии и распространённости заболевания
• Контрастирование не требуется для воспалительных заболеваний; МРТ дополняет КТ при подозрении на грибковый синусит, опухоль, вовлечение орбиты/основания черепа ^[6]
• Низкодозовые протоколы (ALARA) доступны и рекомендуются, особенно при необходимости повторных исследований

Мнемоника CLOSE — систематический анализ КТ перед FESS

O'Brien et al. (2016) предложили мнемонику CLOSE для систематической оценки анатомических вариантов, предрасполагающих к хирургическим осложнениям: ^[6][7]

III. Предоперационная медикаментозная подготовка

Системные кортикостероиды при ХРСсНП. Предоперационные системные ГКС при ХРС с полипами уменьшают полипозную нагрузку, улучшают визуализацию хирургического поля и снижают интраоперационную кровопотерю. Систематический обзор Chrysouli et al. (2022, 15 исследований) подтвердил значимый эффект ГКС на размер полипов, симптомы и маркеры воспаления. EPOS рекомендует использование назальных ГКС перед FESS. AAO-HNS (2025) указывает, что короткий курс пероральных ГКС может рассматриваться периоперационно при ХРСсНП, однако оптимальная доза и длительность не стандартизированы. ^[8][9]

РКИ Kominsky et al. (2022, n=23) сравнило низкие, средние и высокие дозы преднизолона перед FESS: средняя доза показала тенденцию к лучшей визуализации по сравнению с низкой, но статистически значимых различий между группами не выявлено. ^[10]

Управление антитромботической терапией. Антикоагулянты и антиагреганты рутинно отменяются перед FESS для снижения риска периоперационного кровотечения. Систематический обзор Boyi et al. (2024) выявил отсутствие чётких рекомендаций по срокам возобновления антитромботической терапии после FESS — рекомендации в литературе противоречивы. Решение принимается индивидуально с учётом тромботического риска пациента. ^[11]

Для пациентов, которые не могут прекратить антитромботическую терапию, баллонная остиальная дилатация в условиях офиса может быть безопасной альтернативой FESS (Higgins et al., 2020, n=35). ^[12]

IV. Анестезиологическое планирование

FESS обычно выполняется под общей анестезией, хотя офисные процедуры под местной анестезией становятся всё более распространёнными. Нарративный обзор Stamenkovic et al. (2023) обобщил лучшие практики периоперационного ведения: ^[13][14]

• Топические вазоконстрикторы (ксилометазолин, оксиметазолин, адреналин на тампонах) — обязательны для оптимизации хирургического поля
• Позиционирование — обратный Тренделенбург (15–30°) для снижения венозного давления
• Управляемая гипотензия — умеренная гипотензия улучшает визуализацию
• TIVA vs. ингаляционная анестезия — 4 из 5 мета-анализов и 6 из 11 РКИ показали преимущество TIVA для визуализации хирургического поля, однако эффект больше зависит от адъювантных препаратов (ремифентанил, α2-агонисты), чем от выбора основной техники анестезии
• Рекомендуется использовать технику, с которой анестезиолог наиболее комфортен

V. Интраоперационная навигация (IGS)

AAO-HNS одобряет использование интраоперационной навигации (IGS) при следующих показаниях: ^[15][16]

• Ревизионная хирургия пазух
• Искажённая анатомия (врождённая, посттравматическая, послеоперационная)
• Обширный назальный полипоз
• Патология лобной, задних решётчатых и клиновидной пазух
• Доброкачественные и злокачественные синоназальные новообразования

Нарративный обзор Beswick & Ramakrishnan (JAMA Otolaryngology, 2020) показал, что IGS не имеет убедительных доказательств улучшения хирургических исходов (полнота диссекции, QOL, частота ревизий), но данные уровня 2A из систематических обзоров предполагают возможное снижение общих и больших хирургических осложнений в сложных случаях. Решение об использовании IGS остаётся за хирургом на основании сложности случая и личного опыта. ^[17]

При планировании IGS КТ должна быть выполнена по специфическому навигационному протоколу (тонкие срезы, определённый формат данных). ^[5][18]

VI. Информирование пациента (предоперационное консультирование)

AAO-HNS (2025) рекомендует, чтобы хирург обучил пациента до операции по следующим аспектам: ^[5]

• ХРС — хроническое заболевание, операция не является «излечением», а частью комплексного плана
• Ожидаемое послеоперационное ведение: контроль боли, дебридмент, медикаментозная терапия (назальные ирригации, топические ГКС), ограничения активности, сроки возвращения к работе
• Частота и длительность послеоперационных визитов
• Потенциальная необходимость ревизионной хирургии (20% в течение 5 лет при ХРСсНП)
• Риски и осложнения: кровотечение, инфекция, ликворея, орбитальные повреждения, нарушения обоняния

Сводная таблица: этапы подготовки к FESS