Когда хронический синусит требует операции?

The American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS) рекомендует предлагать эндоскопическую хирургию пазух (FESS) взрослому с хроническим риносинуситом (ХРС), когда ожидаемая польза операции превышает пользу от продолжения только консервативного лечения, имеется ясность относительно ожидаемых результатов, и пациент понимает необходимость длительного медикаментозного ведения после операции. ^[1]

Ключевые положения рекомендаций AAO-HNS (2025)

• Хирург не должен требовать стандартизированного, единого для всех режима или длительности медикаментозной терапии (антибиотики, стероиды, антигистаминные) как обязательного условия перед операцией — решение должно быть индивидуализированным ^[1]
• Хирург должен идентифицировать подтипы ХРС, которые получат наибольшую пользу от операции: ХРС с полипами, полипы с костной эрозией, эозинофильный муцин, грибковые шары ^[1]
• Ранняя хирургия обоснована при грибковых шарах и АГРС (первая линия), неоостеогенезе и костной эрозии, тяжёлом полипозе с полной обструкцией, риске орбитальных/интракраниальных осложнений ^[1]
• Перед операцией хирург обязан верифицировать диагноз ХРС по установленным критериям (симптомы + объективные данные) и оценить кандидатуру на основании симптомов, характеристик заболевания, качества жизни и предшествующей терапии ^[1]

Критерии для направления на операцию

Консенсус экспертов и обзор NEJM (Hopkins, 2019) определяют конкретные критерии для предложения FESS при неосложнённом ХРС с полипами: объективное подтверждение ХРС на КТ + минимальный курс 8 недель топических интраназальных ГКС + 1–3 недели системных ГКС + сохраняющийся балл SNOT-22 ≥ 20 после лечения. Рекомендации AAFP (2023) указывают, что направление на хирургическую оценку следует рассматривать после минимум 4 недель, предпочтительно 8 недель назальных ирригаций и интраназальных ГКС. ^[2][3]

Доказательства эффективности хирургии

Исследование MACRO (Philpott et al., Lancet, 2025; прагматическое многоцентровое 3-рукавное РКИ, n=457) — крупнейшее РКИ по данному вопросу — продемонстрировало, что FESS обеспечивает значимое улучшение качества жизни (SNOT-22) через 6 месяцев по сравнению как с кларитромицином, так и с плацебо, причём эффект был одинаковым при ХРС с полипами и без полипов. Длительное применение кларитромицина не показало преимуществ. Голландское РКИ (Lourijsen et al., Lancet Respir Med, 2022, n=234) также подтвердило преимущество FESS + медикаментозная терапия над только медикаментозной терапией при ХРСсНП (разница SNOT-22 −4,9 через 12 мес), хотя разница была меньше минимально клинически значимой. ^[4][5]

В крупном когортном исследовании улучшение качества жизни после FESS сохранялось до 5 лет. Однако рецидив полипов при эндоскопии выявляется у 40% пациентов через 18 месяцев, а 20% пациентов подвергаются ревизионной операции в течение 5 лет. ^[2]

Роль биологической терапии

Три биологических препарата одобрены FDA для ХРСсНП: дупилумаб (анти-IL-4/IL-13), омализумаб (анти-IgE) и меполизумаб (анти-IL-5). Систематический обзор EAACI (2021, 1236 пациентов) показал, что дупилумаб наиболее эффективно снижает потребность в хирургии (RR 0,28) и улучшает качество жизни (SNOT-22 −19,14). Рекомендации AAAAI (2023) предлагают биологики при ХРСсНП условно, подчёркивая, что решение зависит от ответа на другие методы лечения (интраназальные ГКС, хирургия, десенсибилизация к аспирину) и предпочтений пациента. ^[6][7][8][9]

Вопрос «биологики до или после операции» остаётся открытым. AAO-HNS (2025) указывает, что некоторые данные поддерживают резервирование биологиков для рефрактерного заболевания после первичной операции, учитывая стоимость и неопределённую длительность терапии. Однако пациенты с высокой исходной тяжестью и коморбидной астмой могут предпочесть биологики до хирургии. ^[1][8][9]

Сводная таблица показаний к FESS